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13 KiB
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13 KiB
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{
|
|
"name": "PG13R",
|
|
"units": [
|
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{
|
|
"type": "Survey",
|
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"description": "PG13r",
|
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"position": 10,
|
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"special": null,
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"survey_data": {
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"name": "pg13r",
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"items": [
|
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{
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"type": "note",
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"choice_list": null,
|
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"type_options": null,
|
|
"name": "intro_text",
|
|
"label": "**Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen.**",
|
|
"label_parsed": "<strong>Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen.<\/strong>",
|
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"optional": 1,
|
|
"class": "",
|
|
"showif": "",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 1
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "verlust_erlebt",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "verlust_erlebt",
|
|
"label": "Haben Sie jemanden verloren, der Ihnen viel bedeutet hat?",
|
|
"label_parsed": "Haben Sie jemanden verloren, der Ihnen viel bedeutet hat?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left space_bottom_60",
|
|
"showif": "",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 2,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Nein",
|
|
"2": "Ja"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "number",
|
|
"choice_list": null,
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "monate_seit_verlust",
|
|
"label": "Wie viele Monate sind seit dem Verlust vergangen?",
|
|
"label_parsed": "Wie viele Monate sind seit dem Verlust vergangen?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 label_align_left space_bottom_60",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 3
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "note",
|
|
"choice_list": null,
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "likert_intro",
|
|
"label": "**Bitte geben Sie für die folgenden Fragen an, wie Sie sich aktuell fühlen.**\n**Seit dem Tod, oder als Folge des Todes …**",
|
|
"label_parsed": "<p><strong>Bitte geben Sie für die folgenden Fragen an, wie Sie sich aktuell fühlen.<\/strong><br />\n<strong>Seit dem Tod, oder als Folge des Todes …<\/strong><\/p>",
|
|
"optional": 1,
|
|
"class": "",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 4
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item01",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item01",
|
|
"label": "verspüren Sie Sehnsucht oder Verlangen nach der verstorbenen Person?",
|
|
"label_parsed": "verspüren Sie Sehnsucht oder Verlangen nach der verstorbenen Person?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 5,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item02",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item02",
|
|
"label": "haben Sie Schwierigkeiten, die Dinge zu tun, die Sie normalerweise tun, weil Sie so viel an die verstorbene Person denken?",
|
|
"label_parsed": "haben Sie Schwierigkeiten, die Dinge zu tun, die Sie normalerweise tun, weil Sie so viel an die verstorbene Person denken?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 6,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item03",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item03",
|
|
"label": "fühlen Sie sich ratlos bezüglich Ihrer Rolle im Leben oder als wüssten Sie nicht mehr, wer Sie sind (z. B. als ob ein Teil Ihrer Selbst gestorben wäre)?",
|
|
"label_parsed": "fühlen Sie sich ratlos bezüglich Ihrer Rolle im Leben oder als wüssten Sie nicht mehr, wer Sie sind (z. B. als ob ein Teil Ihrer Selbst gestorben wäre)?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 7,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item04",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item04",
|
|
"label": "fällt es Ihnen schwer zu glauben, dass die verstorbene Person tatsächlich tot ist?",
|
|
"label_parsed": "fällt es Ihnen schwer zu glauben, dass die verstorbene Person tatsächlich tot ist?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 8,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item05",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item05",
|
|
"label": "vermeiden Sie Erinnerungen daran, dass die verstorbene Person tatsächlich tot ist?",
|
|
"label_parsed": "vermeiden Sie Erinnerungen daran, dass die verstorbene Person tatsächlich tot ist?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 9,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item06",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item06",
|
|
"label": "verspüren Sie emotionale Schmerzen (z. B. Wut, Verbitterung oder Wehmut) in Verbindung mit dem Verlust?",
|
|
"label_parsed": "verspüren Sie emotionale Schmerzen (z. B. Wut, Verbitterung oder Wehmut) in Verbindung mit dem Verlust?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 10,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item07",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item07",
|
|
"label": "fällt es Ihnen schwer, Ihr Leben weiterzuführen (z. B. mit Freunden Zeit zu verbringen, Interessen/Hobbies nachzugehen, oder Pläne für die Zukunft zu machen)?",
|
|
"label_parsed": "fällt es Ihnen schwer, Ihr Leben weiterzuführen (z. B. mit Freunden Zeit zu verbringen, Interessen/Hobbies nachzugehen, oder Pläne für die Zukunft zu machen)?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 11,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item08",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item08",
|
|
"label": "fühlen Sie sich emotional taub oder wie losgelöst von anderen?",
|
|
"label_parsed": "fühlen Sie sich emotional taub oder wie losgelöst von anderen?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 12,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item09",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item09",
|
|
"label": "haben Sie das Gefühl, dass ihr Leben ohne die verstorbene Person bedeutungslos ist?",
|
|
"label_parsed": "haben Sie das Gefühl, dass ihr Leben ohne die verstorbene Person bedeutungslos ist?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 13,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "item10",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "item10",
|
|
"label": "fühlen Sie sich allein oder einsam ohne die verstorbene Person?",
|
|
"label_parsed": "fühlen Sie sich allein oder einsam ohne die verstorbene Person?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 14,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Überhaupt nicht",
|
|
"2": "Kaum",
|
|
"3": "Ein wenig",
|
|
"4": "Ziemlich",
|
|
"5": "Sehr"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "mc",
|
|
"choice_list": "beeintraechtigung",
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "beeintraechtigung",
|
|
"label": "Haben die oben genannten Symptome zu einer deutlichen Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen geführt?",
|
|
"label_parsed": "Haben die oben genannten Symptome zu einer deutlichen Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen geführt?",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "left400 mc_vertical label_align_left space_bottom_60",
|
|
"showif": "verlust_erlebt == 2",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 15,
|
|
"choices": {
|
|
"1": "Nein",
|
|
"2": "Ja"
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "submit",
|
|
"choice_list": null,
|
|
"type_options": null,
|
|
"name": "submit",
|
|
"label": "Nächste Seite",
|
|
"label_parsed": "Nächste Seite",
|
|
"optional": 0,
|
|
"class": "",
|
|
"showif": "",
|
|
"value": null,
|
|
"block_order": null,
|
|
"item_order": 16
|
|
}
|
|
],
|
|
"settings": {
|
|
"maximum_number_displayed": 0,
|
|
"displayed_percentage_maximum": 100,
|
|
"add_percentage_points": 0,
|
|
"enable_instant_validation": 0,
|
|
"expire_after": 0,
|
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"google_file_id": null,
|
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"unlinked": 0,
|
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"expire_invitation_after": 0,
|
|
"expire_invitation_grace": 0,
|
|
"hide_results": 0,
|
|
"use_paging": 0
|
|
}
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "Endpage",
|
|
"description": "Ende",
|
|
"position": 20,
|
|
"special": null,
|
|
"body": "**Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens.**\nIhre Angaben wurden erfolgreich übermittelt und werden von mir vor unserem nächsten Termin gesichtet. Die Ergebnisse besprechen wir gemeinsam in der nächsten Sitzung.\n\nSie können dieses Fenster nun schließen.\n\n**Bis zum nächsten Termin!**",
|
|
"title": null
|
|
}
|
|
],
|
|
"settings": {
|
|
"header_image_path": null,
|
|
"description": null,
|
|
"footer_text": "Bei Fragen oder technischen Problemen können Sie sich gerne per E-Mail an Dr. Jonas Karneboge wenden: [psychotherapie@karneboge.de](mailto:psychotherapie@karneboge.de).",
|
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"public_blurb": null,
|
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"privacy": null,
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"tos": null,
|
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|
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|
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},
|
|
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|
|
}
|